福建省项目成果转化资金申请表
项目名称：
申请单位（公章）：
通讯地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话：
申请时间： 年 月 日
福建省发展和改革委员会印制
填 表 说 明
一、在市、县注册的企业由市、县发展改革部门签署审核意见后直接报省发改委；在市辖区注册的企业由区发展改革部门签署审核意见，再经各设区市发展改革部门签署审核意见后报省发改委；在省注册的企业可直接报省发改委。以上企业也可由省有关主管部门签署审核意见后报省发改委。
二、申请表后应附以下相关附件：
（一）各级政府投资主管部门的项目审批、核准或备案文件；
（二）企业法人营业执照（正本复印件）和法人代表身份证明（复印件）；
（三）实施项目成果转化合同（协议）或项目成果持有者自行实施转化的有效证明文件，以及其他涉及项目成果知识产权权属关系的有效证明文件。转让的成果产权属多方拥有的，须出具多方同意转让的有效证明。转让的成果产权属法人单位的,须出具法人单位同意转让的有效证明；
（四）项目成果鉴定证明：除境外成果转化项目和需要市场准入的转化项目外，须提供科技成果鉴定材料或专利证书或地厅级以上科技进步奖励证书（复印件）。其中：
1、科技成果鉴定材料包括省部级以上(含授权和委托)的科技成果鉴定证书以及地厅级有权部门出具的评审意见，提供的科技成果鉴定材料须附查新或检测报告，科技成果鉴定材料鉴定或评审时间距离申报时间不超过5年；
2、专利证书须附权利要求书和说明书摘要，专利时间以专利证书有效期为准；
3、地厅级以上科技进步奖励证书须附成果的相关证明材料，科技进步奖评定时间距离申报时间不超过5年；
境外成果转化项目，以省发改委组织的专家评审作为鉴定意见，但须提供该成果的相关证明材料。
按照国家有关规定使用前需要进行检测和价值评估，以及实行产品市场准入的转化项目，还须提交相关的证明文件。
（五）项目建设资金来源的有效证明：使用银行贷款的，须提供县级以上商业银行在权限范围内出具的贷款意向书或承诺书；属于股东增资建设的，须提供股东增资协议或其他银行资金证明；属于合作方投资建设的，须提供合作方投资合作协议或其他有效资金证明；使用企业自有资金建设的，须提供企业上两个年度和最近一期的会计报表（包括资产负债表、利润及利润分配表），其中注册不到一年的企业，只需提供验资报告和最近一期的会计报表。
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企业法定
代表人
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联系电话
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传 真
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企业注册
登记类型
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注册资本(万元)
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所属行业
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本企业承诺以下填写材料真实、可靠。
法定代表人签字（加盖公章）：
年 月 日
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企业概况（企业主管业务，近年来的销售收入、利润、税金、固定资产、资产负债率、银行信用等级，项目负责人基本情况及主要股东的概况等）：
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项目成果名称
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成果提供方
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技 术 领 域
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□电子信息 □光机电一体化 □生物及医药 □新材料 □海洋开发□先进能源和节能技术 □环保 □资源节约及综合利用 □石油化工□制造技术 □冶金 □森工 □建筑建材 □轻工纺织 □农业□林业 □水产 □畜牧 □其他：
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知识产权情况
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已获专利授权数
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项
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其中发明专利数
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项
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专利号、鉴定号、市场准入证明文号等
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技术水平自评
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成果转化形式
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□ 成果入股 □ 成果转让 □ 合作实施
□ 自行实施 □ 经持有者许可使用
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成果实施的必要性、可能性及对经济社会发展的影响（技术的突破对行业技术进步的意义，项目对产业发展作用和影响，产业关联度及市场分析等）
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项目实施工作方案（主要建设内容及规模，采用的工艺技术路线及主要设备，建设地点、建设工期和进度安排等）：
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项目总投资
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万元
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资金来源
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其中：
固定资产投资
铺底流动资金
建设期贷款利息
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万元
万元
万元
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企业自筹
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万元
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银行贷款
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万元
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申请补助或贴息
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万元
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其他
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万元
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扶持资金投向
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项目经济效益和社会效益分析：
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县（市、区）发展改革部门审核意见
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设区市发展改革部门或省直有关主管部门审核意见
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（单位公章）
年 月 日
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（单位公章）
年 月 日
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